Una evaluación crítica de la revisión sistemática de Rios-Leyvraz y Montez sobre los efectos para la salud de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías
Aspectos destacados
- Los resultados del nuevo estudio respaldado por la OMS confirman que los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías pueden ser eficaces como ayuda para la pérdida de peso, si se usan en vez de azúcares con el resultado de una reducción calórica
- Las evidencias procedentes de ensayos clínicos controlados no respaldan evidencia alguna de daños en el control de la glucosa ni la salud cardiometabólica, en contraste con los resultados de estudios observacionales, susceptibles de causalidad reversa y factores de confusión residuales
- Los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías son seguros, incluso durante la infancia y el embarazo, como ha venido siendo confirmado repetida y constantemente por autoridades de seguridad alimentaria de todo el mundo
Tres años después de la publicación de una revisión sistemática por parte de Toews y su equipo1, encargada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) con el objetivo de estudiar la asociación entre ingesta de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías y resultados para la salud, Rios-Leyvraz y Montez llevaron a cabo una revisión actualizada y más amplia2, superando varias de las limitaciones del estudio original.
¿Qué concluyó el nuevo estudio?
Los resultados de la nueva revisión sistemática y meta análisis respaldada por la OMS son coherentes con las conclusiones de recientes revisiones sistemáticas exhaustivas que confirman el papel beneficioso de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías cuando se usan en vez de azúcares en la dieta3,4,5. Este meta análisis de ensayos controlados aleatorizados (ECA), el estándar de referencia en investigación clínica y nutricional, demostró que el uso de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías daba como resultado la reducción de azúcares (aprox. 39 g al día) y de la ingesta energética total (aprox. 134 kcal) y, a su vez, una pequeña pero significativa disminución del peso corporal y adiposidad en el corto plazo, en especial en adultos y si se utilizaban en vez de azúcares, ocasionando una reducción de la ingesta calórica total. Aunque los autores analizaron menos estudios en niños, la revisión apunta a una evidencia de certeza moderada procedente del estudio de Ruyter et al6, un ECA amplio y bien dirigido en que se sustituyeron bebidas edulcoradas con azúcar por bebidas edulcoradas bajas en calorías/sin calorías, y que halló reducciones significativas de peso corporal, puntuación Z en IMC, perímetro de cintura, y masa grasa corporal en niños.
Además, los resultados de meta análisis de ECAs confirmaron que los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías no tienen un impacto adverso sobre factores de riesgo cardiometabólico, incluidos los niveles de glucosa e insulina, lípidos en sangre y presión arterial. Esto también está en la línea de revisiones sistemáticas y meta análisis publicados anteriormente, tanto sobre adultos sanos como sobre personas con diabetes o en riesgo de padecerla5,7,8,9.
La nueva revisión también examinó las evidencias procedentes de estudios observacionales en torno a una serie de resultados de salud. Contrariamente a las evidencias procedentes de ensayos clínicos controlados, que indican que no existen efectos adversos, los resultados de estudios prospectivos de cohortes sugerían la asociación entre una mayor ingesta de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías y un riesgo más elevado de obesidad, diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares y mortalidad por todas las causas. Sin embargo, la certeza de la evidencia se calificó entre muy baja y baja, señalando las limitaciones de los estudios observacionales y la elevada posibilidad de que las asociaciones indicadas sean, en parte o en gran medida, resultado de causalidad inversa y/o de factores de confusión residuales. Los autores concluyen que es necesario seguir investigando para determinar si las asociaciones observadas son genuinas, o son resultado de causalidad inversa y/o factores de confusión residuales. Al interpretar los resultados de estudios observacionales, es importante tener en cuenta que las conclusiones colectivas procedentes de meta análisis de ECAs no confirman dichas conclusiones. Los ECA no indican efecto adverso alguno del uso de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías sobre factores de riesgo cardiometabólico intermedio y, por tanto, en estudios clínicamente controlados y bien diseñados no se ha confirmado un mecanismo plausible que pudiera explicar las asociaciones informadas en la investigación observacional.
El estudio tampoco informó de asociaciones significativas entre la ingesta de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías y diversos tipos de cáncer o mortalidad por cáncer en estudios de control de casos o meta análisis de estudios prospectivos de cohortes. No obstante, y contrariamente a estudios anteriores, este estudio indicó una asociación positiva entre la ingesta de sacarina y cáncer de vejiga en base a meta análisis de estudios de control de casos, que son de hace décadas, y presentan importantes limitaciones y un serio riesgo de sesgo. Dada la baja calidad de los estudios, la evidencia se calificó como de muy baja certeza. Y cabe destacar que la seguridad y la ausencia de carcinogenicidad de todos los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías están confirmadas por autoridades de seguridad alimentaria de todo el mundo, que siguen exhaustivas revisiones de evaluación de seguridad de la evidencia colectiva procedente de estudios epidemiológicos sobre el cáncer y estudios de carcinogenicidad, y que no se han considerado en absoluto en este estudio10.
Finalmente, el estudio analizó datos observacionales relativos al consumo de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías durante el embarazo, llegando a la conclusión de que es necesaria más investigación en este grupo de población, porque los estudios prospectivos de cohortes sugieren posibles efectos desfavorables de un mayor consumo de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías sobre el riesgo de parto pretérmino y, posiblemente, adiposidad del hijo o hija en el futuro. Sin embargo, la evidencia se calificó como de certeza entre baja y muy baja debido a las importantes limitaciones de estos pocos estudios. Autoridades reguladoras de seguridad alimentaria de todo el mundo, incluidos el Comité Mixto de Expertos en Aditivos Alimentarios de la Organización de Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS)11, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA)12, y la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA)13, confirman que los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías son seguros, incluso durante el embarazo y la lactancia. Para la evaluación de seguridad de cada edulcorante bajo en calorías/sin calorías, estas agencias revisan todos los datos disponibles procedentes de estudios de toxicidad reproductiva, prenatal, y sobre el desarrollo, y una amplia diversidad de pruebas de posibles efectos sobre reproducción, desempeño reproductivo, fertilidad, duración y resultados del embarazo, desarrollo de esqueleto y órganos, y crecimiento y desarrollo neonatal14.
¿Por qué es importante este estudio?
La revisión sistemática actual es una actualización de un estudio anteriormente publicado por Toews et al1, encargado por la OMS, con el objetivo de informar el próximo proyecto de directriz de la OMS sobre la ingesta de edulcorantes sin azúcar para adultos y niños.
Tras la publicación de la directriz sobre ingesta de azúcares libres de la OMS15 y las recomendaciones globales que invitan a reducir la ingesta de azúcares en exceso, los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías se han usado como una útil estrategia de apoyo a la reducción de azúcares. Dada su contribución a los esfuerzos de salud pública por reducir la ingesta de azúcares, la OMS tendrá en cuenta las conclusiones de este nuevo estudio, junto con las conclusiones de revisiones encargadas anteriormente1,8, para informar sus orientaciones sobre la ingesta de edulcorantes sin azúcar. No obstante, aunque los estudios respaldados por la OMS indicados anteriormente buscaban los efectos a medio y más largo plazo de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías sobre la salud cardiometabólica, los importantes beneficios a corto plazo del uso de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías en vez de azúcar en, por ejemplo, el control de la glucemia postprandial y en la salud bucodental, también deberían considerarse a la hora de evaluar su función general en la dieta. Estos beneficios también han sido reconocidos por la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) en una opinión científica publicada en 2011 que afirmaba que “el consumo de alimentos que contienen edulcorantes intensos en vez de azúcar induce una menor elevación de la glucosa en sangre tras su consumo en comparación con los alimentos que contienen azúcar” y “contribuye al mantenimiento de la mineralización dental”16. A diferencia de los azúcares, los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías son ingredientes que no fermentan, y no contribuyen a la caries dental17,18.
Cómo considerar la jerarquía de las evidencias en las decisiones de salud pública
Los resultados contradictorios entre las revisiones de estudios observacionales y de ECAs ya han sido reportados antes en la literatura científica19,20. No obstante, los expertos han expresado su preocupación respecto al peso que debería otorgarse a los resultados procedentes de datos observacionales cuando se dispone de evidencias procedentes de estudios clínicos controlados aleatorizados21.
Las imprecisiones que resultan de los métodos de evaluación de autoinforme de ingesta de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías, y los problemas con factores de confusión y causalidad inversa, plantean dudas respecto a la fiabilidad y la interpretación de asociaciones procedentes de estudios observacionales10,22. Los estudios observacionales no pueden, por su naturaleza, demostrar causa y efecto y, por tanto, la evidencia procedente de datos epidemiológicos se califica como de baja calidad y se considera, por ello, “débil” por la OMS23. En todas las revisiones respaldadas por la OMS1,2,24, los autores subrayan que los resultados de estudios observacionales sobre los efectos para la salud de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías deberían interpretarse con cautela, y que debería prestarse especial atención a posibles factores de confusión residuales, así como causalidad inversa (“una asociación positiva entre el consumo de ENN [edulcorantes no nutritivos] y el aumento de peso en estudios observacionales puede ser la consecuencia, y no la causa, de sobrepeso y obesidad”). Esto refuerza la importancia de evaluar la jerarquía de las evidencias científicas, en particular cuando la investigación se tiene en cuenta para informar decisiones de salud pública, que exigen una síntesis de las evidencias de mayor calidad disponibles.
Observaciones finales
La mayor calidad de la evidencia procedente de meta análisis de ECAs, como los que se evalúan en esta revisión, confirma que consumir edulcorantes bajos en calorías/sin calorías conduce a una reducción significativa de la ingesta energética, principalmente cuando se compara con azúcares y, a su vez, que puede ser eficaz para ayudar en la pérdida de peso a corto plazo, sin afectar al control general de la glucosa ni a otros factores de riesgo cardiometabólico. En presencia de evidencias de mayor calidad procedentes de ECAs, la evidencia de baja certeza procedente de estudios observacionales debería interpretarse con cautela, debido a que los factores de confusión residuales y la causalidad inversa pueden, en parte o en gran medida, influir en las asociaciones observadas, un problema que debería abordarse en futuras investigaciones.
