Warum kalorienarme Süßstoffe verwenden? Gibt es doch einen gesundheitlichen Vorteil?

Eine kritische Bewertung des BMJ-Papiers von Toews et al., das keinerlei Vor- oder Nachteile für kalorienarme Süßstoffe anführt

Highlights:

• Die gesundheitlichen Vorteile von Süßstoffen mit niedrigem Kaloriengehalt sind klar, wenn sie als Ersatz für Zucker in der Ernährung verwendet werden: sie helfen, die Kalorienzufuhr zu reduzieren, sie verursachen keinen Anstieg des Blutzuckerspiegels und tragen nicht zur Entstehung von Zahnkaries bei
• Die Studie von Toews et al. zeigte einige Vorteile für den Einsatz von kalorienarmen Süßungsmitteln gegenüber Zucker bei Erwachsenen und Kindern, forderte aber mehr Forschung, da die aktuellen Erkenntnisse gering sind
• Es sollte nicht erwartet werden, dass kalorienarme Süßstoffe allein als Wundermittel zur Gewichtsabnahme geeignet sind, aber sie können nützlich sein, wenn sie als Ersatz für Zuckerkalorien verwendet werden

Eine kürzlich von Toews und Kollegen im British Medical Journal (BMJ) Anfang Januar 2019 veröffentlichte Rezension erregte breite Medienaufmerksamkeit und führte zu Schlagzeilen in den Mainstream-Medien wie „Süßungsmittel haben keinen gesundheitlichen Vorteil gegenüber Zucker„, „keine Vorteile, kein Schaden für Zuckerersatz„, „Süßungsmittel: weder gut noch schlecht„. Aber spiegeln diese Schlagzeilen das tatsächliche Ergebnis der systematischen Überprüfung durch Toews und Kollegen wider oder was die kollektiven Beweise (von denen einige in dieser neuen Untersuchung nicht berücksichtigt wurden) zeigen? Die Antwort ist einfach nein.

Was hat die Studie ergeben?

Also, lassen Sie uns zunächst einen sorgfältigen Blick auf das werfen, was die systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analysen von Toews et al. tatsächlich ergeben haben, basierend auf der Analyse von 56 Studien, darunter 17 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs), die eine höhere Aussagequalität bieten.

• Bei Erwachsenen war die tägliche Energiezufuhr bei Menschen, die Süßstoffe konsumierten, um etwa 250 Kalorien niedriger als bei denjenigen, die Zucker konsumierten, basierend auf der Meta-Analyse von vier RCTs der Studie. Ebenso wurde festgestellt, dass die Zuckerzufuhr auch bei Verbrauchern von kalorienarmen Süßstoffen geringer ist. Ebenso zeigen aktuelle Studien keine Auswirkungen auf das Hungergefühl oder den Appetit.
• Die Evidenz deutete auf eine geringe positive Wirkung von kalorienarmen Süßstoffen auf den Körpermasse-Index (BMI) und den Nüchtern-Blutzuckerspiegel hin, aber dies basiert auf einer begrenzten Anzahl von klinischen Studien, die in die Überprüfung einbezogen wurden (5 RCTs). Aufgrund der von den Autoren festgelegten Einschlusskriterien wurden jedoch wichtige, große und gut gestaltete RCTs mit längerer Laufzeit von der Analyse ausgeschlossen. So wurde beispielsweise die jüngste Einjahresstudie von Peters et al. (2014, 2016), die den Einfluss des täglichen Konsums von kalorienarmen, gesüßten Getränken auf das Körpergewicht bei 303 Teilnehmern untersuchte und einen klaren Nutzen von Diätgetränken bei Gewichtsabnahme und -erhaltung zeigte, in der Toews et al-Analyse nicht berücksichtigt.
• Als die Meta-Analyse die Auswirkungen kalorienarmer Süßstoffe auf übergewichtige und fettleibige Menschen abschätzte, führte ihre Verwendung zu einem reduzierten Körpergewicht von ca. 2 kg (3 RCTs), was ein wichtiger Vorteil für Personen sein könnte, die mehr Aufmerksamkeit schenken und ihr Gewicht kontrollieren müssen.
• Bei Kindern führte die Verabreichung von kalorienarmen Süßstoffen zu einem geringeren Anstieg des Körpermassenindex z als die Aufnahme von Zucker, aber es wurde kein Unterschied beim Körpergewicht festgestellt.
• Es wurde keine weitere statistisch oder klinisch relevante gesundheitliche Wirkung der Aufnahme kalorienarmer Süßstoffe gefunden, auch kein erhöhtes Krebsrisiko. Die Sicherheit von kalorienarmen Süßstoffen wurde von den Aufsichtsbehörden auf der ganzen Welt wiederholt bestätigt.

So hat die Review von Toews et al. einige Vorteile für kalorienarme Süßstoffe in Bezug auf Kalorien- und Zuckerreduktion, moderaten Gewichtsverlust und Fastenglukosereduktion ergeben. Nicht unerwartet wurden diese Vorteile festgestellt, wenn kalorienarme Süßstoffe mit Zucker verglichen werden. Kalorienarme Süßstoffe allein haben keine gewichts- oder Blutzucker senkenden Wirkungen, so dass ihre Vorteile offensichtlich sind, wenn sie als Ersatz für Zucker und damit Kalorien in der Ernährung verwendet werden.

Die Autoren des Gutachtens weisen auch darauf hin, dass die Evidenzstufe von sehr geringer bis mittlerer Qualität ist und längerfristige Studien erforderlich sind, und deshalb schlussfolgern sie das: „Es gab keine zwingenden Beweise, um wichtige gesundheitliche Vorteile der Verwendung von zuckerfreiem Süßstoff bei einer Reihe von Gesundheitsproblemen aufzuzeigen.“ Diese Schlussfolgerung steht im Gegensatz zu früheren umfassenden systematischen Studien und Meta-Analysen zu kalorienarmen/kalorienfreien Süßstoffen und Körpergewicht, und legt insgesamt, nach Abwägung der Erkenntnisse den Schluss nahe, dass die Verwendung von kalorienarmen/kalorienfreien Süßstoffen anstelle von Zucker bei Kindern und Erwachsenen zu einer Verringerung der Energieaufnahme und des Körpergewichts führt (Rogers et al, 2016). Ein Großteil der Unstimmigkeiten zwischen diesen Veröffentlichungen beruht auf Entscheidungen von Toews et al. bei der Auswahl oder dem Ausschluss relevanter Dokumente in den Meta-Analysen. Für jedes Ergebnis wurde nur eine begrenzte Anzahl von Studien berücksichtigt, mit Ausnahme mehrerer hochwertiger randomisierter kontrollierter Studien (RCTs) und Langzeit-Kohortenstudien mit wiederholten Messungen.

Mehrere wissenschaftliche Experten gaben Kommentare zu dieser Studie ab und betonten, dass Toews et al. mehrere relevante RCTs bei Erwachsenen ausgeschlossen und sogar unpassenderweise ein RCT einbezogen habe, das einen großen Einfluss auf das Gesamtergebnis hatte (Rogers, 2019). Experten stellten fest, dass Toews et al. eine gewisse und besonders kleine Teilmenge bestehender Veröffentlichungen behandelte (Bellisle, 2019) und dass zahlreiche Studien, die Vorteile von Süßstoffen belegten, ausgelassen oder ignoriert wurden (Winkler, 2019).

Vasanti Malik kommentiert die Studie von Toews et al. in einem in der gleichen Ausgabe des BMJ veröffentlichten Leitartikel: „Das Gewicht der Erkenntnisse deutet auf Vorteile hin, aber das Gesamtbild hat sich erst noch zu zeigen“ (Malik V, 2019). In dem verlinkten Leitartikel wies Dr. Malik darauf hin: “Meta-Analysen sind zwar wichtig als Leitfaden für Empfehlungen und Richtlinien, aber auch individuelle, qualitativ hochwertige Studien sollten hervorgehoben werden. So belegen beispielsweise die bisher umfangreichsten und gründlichsten Studien hierzu, von de Ruyter und Kollegen und Ebbeling und Kollegen, dass der Ersatz von zuckergesüßten Getränken durch Diätalternativen, die Gewichtszunahme bei Kindern und Jugendlichen nach einem Untersuchungszeitraum von einem Jahr verringert hat.” Der Autor folgert abschließend: “Ausgehend von den vorliegenden Erkenntnissen, einschließlich Langzeit-Kohortenstudien mit wiederholten Messungen und hochwertigen Studien mit Kalorienkomparatoren, könnte die Verwendung von NSS als Ersatz für freien Zucker (insbesondere in zuckergesüßten Getränken) eine hilfreiche Strategie zur Verringerung des kardiometabolischen Risikos bei Großverbrauchern sein, mit dem Endziel, auf Wasser oder andere gesunde Getränke umzustellen.”

Was die kollektiven Erkenntnisse zeigen?

Zuvor veröffentlichte systematische Zusammenfassungen und Metaanalysen, die die Gesamtheit der veröffentlichten Studien über die Auswirkungen kalorienarmer Süßstoffe auf das Körpergewicht und vor allem diese Effekte in Bezug auf kalorienhaltige Süßstoffe untersucht haben, bestätigen die positiven Auswirkungen kalorienarmer Süßstoffe bei der Kalorienreduzierung und bei geringem Gewichtsverlust, wenn sie als Ersatz für Zucker verwendet werden (Rogers et al, 2016; Miller and Perez, 2014). Tatsächlich unterschieden sich die methodischen und klinischen Ein- und Ausschlusskriterien, die in diesen zuvor veröffentlichten systematischen Studien verwendet wurden, erheblich von den Kriterien der letzten Überprüfung, was zu einem weitgehend anderen und begrenzten Pool von eingegliederten Studien in der Arbeit von Toews et al. führte. So enthielt die Rogers et al Meta-Analyse beispielsweise 10 Studien mit 12 Vergleichen, die Auswirkungen auf das Körpergewicht im Vergleich zu 5 Studien in Toews et al. untersuchen; die Anzahl der enthaltenen Studien ist bei kurz- und längerfristigen Auswirkungen auf die Energieaufnahme deutlich höher. Ein weiteres bemerkenswertes Problem bei den ausgewählten Einschlusskriterien der Toews et al. Untersuchung ist, dass diese Strategie durch die Nicht-Einschränkung des Studienkonzepts die Einbeziehung von Querschnitts- und nicht-randomisierten Designs, die anfällig für Verwirrung und umgekehrte Kausalität sind, sowie von Fall-Kontroll-Studien, die anfällig für Selektions- und Erinnerungsvorurteile sind, ermöglichte (Malik V, 2019).

Ebenso wurde der Nutzen der fehlenden Wirkung kalorienarmer Süßstoffe auf den Blutzucker (im Vergleich zu Zucker, der nach dem Konsum einen Anstieg des Blutzuckerspiegels verursacht) in jüngsten systematischen Übersichtsarbeiten und Metaanalysen bestätigt (Nichol et al, 2018; Tucker and Tan, 2017). Die Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit (EFSA) hat in einem 2011 veröffentlichten wissenschaftlichen Gutachten die gleiche Schlussfolgerung gezogen: „Der Verzehr von Lebensmitteln, die anstelle von Zucker intensive Süßstoffe enthalten, führt zu einem niedrigeren Anstieg des Blutzuckerspiegels nach ihrem Verzehr im Vergleich zu zuckerhaltigen Lebensmitteln„. (EFSA, 2011)

Schließlich bezieht sich ein weiterer wichtiger Vorteil von kalorienarmen Süßstoffen auf die Zahngesundheit, da niedrigkalorige Süßstoffe nicht durch orale Bakterien fermentiert werden und somit nicht zur Karies beitragen. Dies wurde auch von der EFSA in ihrer Stellungnahme aus dem Jahr 2011 gewürdigt, die bestätigte, dass „der Verzehr von Lebensmitteln, die kalorienarme/keine Süßstoffe anstelle von Zucker enthalten, zur Aufrechterhaltung der Zahnmineralisierung beiträgt„. (EFSA, 2011)

Take-Away-Meldung

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass kalorienarme Süßstoffe Vorteile haben, wenn sie anstelle von Zucker in der Ernährung verwendet werden. Die Studie von Toews et al. zeigt keine anderen Ergebnisse, stellt aber fest, dass mehr Forschung erforderlich ist, um ihre Auswirkungen zu bestätigen. Sicherlich gut bekannt ist hingegen, dass die Aufnahme von übermäßigem Zucker reduziert werden sollte und dass kalorienarme Süßstoffe ein nützliches Instrument sind, um den Menschen zu helfen, dieses Ernährungsziel zu erreichen.