Una evaluación crítica del borrador de la directriz de la OMS sobre el uso de edulcorantes sin azúcar
Puntos destacables
- La evidencia de una investigación de calidad superior revisada recientemente por la OMS respalda la utilidad de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías en la reducción del azúcar y la energía y, a su vez, en la pérdida de peso, a pesar de que el actual borrador de la recomendación parece desalentar su uso para el control de peso.
- En el borrador de esta directriz no se ha tenido en cuenta una amplia batería de ensayos clínicos controlados que confirman los efectos beneficiosos de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías usados en sustitución de azúcares para la glucemia posprandial y para la salud dental.
- El borrador actual de la recomendación de la OMS podría resultar confuso para personas que padecen diabetes, para las que el uso de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías son una ayuda práctica en la gestión de la ingesta de carbohidratos y azúcares en su dieta.
El 15 de julio de 2022, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó el borrador de su directriz sobre el uso de edulcorantes sin azúcar1 para ofrecer orientación sobre su consumo al público general, sobre todo en lo relativo a su impacto en el control de peso y enfermedades no transmisibles. Tal como destaca la OMS, la evaluación de la seguridad de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías, que han confirmado repetidas veces las autoridades de la seguridad alimentaria de todo el mundo, incluido el Comité Mixto de Expertos en Aditivos Alimentarios (JECFA)2, no entra dentro del alcance de la directriz de la OMS. Todos los edulcorantes sin calorías/bajos en calorías aprobados son seguros, dentro de los niveles de Ingesta Diaria Admisible (IDA).
Para desarrollar el borrador de esta directriz, la OMS ha tenido en cuenta la evidencia sobre los efectos en la salud de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías revisada en 2022 de forma sistemática y sometida a un metaanálisis por Rios-Leyvraz y Montez3. Sin embargo, los resultados de los metaanálisis de Ensayos Controlados Aleatorios (ECA) no respaldan el borrador de la recomendación que sugiere que «los edulcorantes sin azúcar no se deben usar como una forma de controlar el peso o reducir el riesgo de enfermedades no transmisibles (recomendación condicional)». Además, en la formulación de esta recomendación, no se tuvieron en cuenta datos importantes de una amplia batería de ensayos clínicos controlados que confirman los efectos beneficiosos de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías usados en sustitución de azúcares para la glucemia posprandial y la salud dental4.
La evidencia respalda la utilidad de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías para el control de peso
El papel útil de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías en la reducción del consumo de energía (calorías) y cómo ayuda a una pérdida modesta de peso cuando se utilizan en lugar de azúcares, se ha confirmado en varios estudios y revisiones sistemáticas5-10, incluido el estudio de la OMS en el que se basa el borrador de la recomendación de la OMS3. De hecho, en el metaanálisis de ECA de la OMS, el patrón oro en la nutrición y los ensayos clínicos, Rios-Leyvraz y Montez demostraron que el uso de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías da lugar a una reducción en el consumo de azúcares y calorías y a una pérdida de peso modesta, pero significativa, entre adultos3. Por tanto, es sorprendente que el beneficio del uso de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías como una forma de reducir el consumo excesivo de azúcares y calorías y, a su vez, como un factor contribuyente en el control del peso, no se reconozca en la recomendación de la OMS, que desincentiva el uso de los edulcorantes sin azúcar para el control de peso.
Los ECA a más largo plazo, con una duración de hasta 2 años, que estudian el impacto de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías en el control del peso también respaldan su utilidad en la gestión del peso11,12,13. Lo que es más destacable, es que los datos observacionales proporcionan pruebas no fiables ni coherentes sobre la asociación entre los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías y la obesidad, dado que la investigación observacional en este campo puede incluso revertir la causalidad. Esto significa que «una asociación positiva entre el consumo de ENN [edulcorantes no nutritivos] y la ganancia de peso de los estudios observacionales puede ser consecuencia y no causa de sobrepeso y la obesidad», tal como reconocen también los estudios respaldados por la OMS14.
Algunos expertos han manifestado su preocupación sobre el peso que se le debería dar a los datos observacionales que estudian la asociación entre edulcorantes bajos en calorías/sin calorías y obesidad cuando se disponga de datos de ECA bien sustentados15. Por su diseño, los estudios observacionales no pueden establecer una relación de causa-efecto y proporcionan evidencia de baja calidad, como reconoce la guía de la OMS para el desarrollo de directrices16. Está bien documentado que los estudios de cohortes prospectivos también presentan un alto riesgo de factores de confusión residuales y causalidad inversa, porque un número mayor de consumidores de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías puede elegir estos productos debido precisamente a que tienen un mayor riesgo cardiometabólico adverso, no al revés17. Esto también se reconoce en las revisiones respaldadas por la OMS: los resultados de estudios observacionales sobre los efectos en la salud de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías se deberían interpretar con precaución, y se debería prestar especial atención a los potenciales factores de confusión residuales y a la causalidad inversa14,18.
Por el contrario, un corpus de evidencia basado en ECA se considera de mayor calidad y, en consecuencia, los ECA son la fuente de evidencia preferida para la medición de los efectos de las intervenciones relacionadas con resultados de salud medibles, como el peso corporal. Las revisiones exhaustivas sistemáticas y metaanálisis de ECA respaldan el papel beneficioso de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías, como sustitutos del azúcar para la reducción del azúcar y las calorías y, a su vez, en la pérdida de peso5-10. De hecho, algunos estudios han determinado que este efecto beneficioso es más destacado en personas con sobrepeso u obesidad, que tienen que controlar su peso corporal7,18. El beneficio de sustituir los azúcares añadidos por edulcorantes bajos en calorías/sin calorías a la hora de reducir el consumo de calorías a corto plazo y contribuir a la gestión del peso, también está respaldado por una revisión sistemática realizada por el US Dietary Guideline Advisory Committee de las Dietary Guidelines for Americans (Directrices para la dieta de los estadounidenses), 2020-202519.
Se ha demostrado que el control del peso y especialmente el mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo resultan muy complicados para las personas que viven con sobrepeso y obesidad. Aunque los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías no son una bala mágica para la pérdida de peso, pueden ser una herramienta útil en la dieta, al ofrecer un mayor número de opciones para alimentos y bebidas de sabor dulce con menos calorías y azúcares, y pueden ayudar a las personas que viven con obesidad a mantener una dieta de mayor calidad global mientras intentan gestionar su peso corporal.
La recomendación de la OMS puede resultar confusa para las personas que padecen diabetes
El borrador de la directriz afirma que evaluar los efectos en la salud de los edulcorantes sin azúcar en los individuos con diabetes preexistente excede el alcance de esta directriz, por lo que posiblemente esta recomendación no sea adecuada para personas con diabetes1. Sin embargo, los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías son una ayuda útil para la dieta de las personas con diabetes, que tienen que gestionar su consumo de carbohidratos y azúcares y no tener en cuenta las necesidades de los pacientes de diabetes, que representan cerca del 10 % de la población mundial, es una carencia importante del borrador de la directriz. De hecho, la recomendación de la OMS que sugiere no utilizar edulcorantes sin azúcar como una forma de controlar el peso puede ser también confusa para las personas que viven con diabetes, sobre todo cuando las organizaciones relacionadas con la nutrición y la diabetes respaldan el uso de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías para la gestión de esta enfermedad.
Basándose en la opinión científica de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria4, en una declaración de propiedades saludables autorizada ante el Registro comunitario de alegaciones nutricionales y de propiedades saludables, se reconoce que «El consumo de alimentos que contengan edulcorantes intensos en lugar de azúcar provoca un menor aumento de la glucosa en sangre después de su ingestión en comparación con los alimentos que llevan azúcar» (Reglamento N.º 432/2012 de la Comisión)20. Además, varias revisiones han confirmado que los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías, por sí solos, no afectan a la glucemia y los niveles de insulina posprandiales21,22. La ausencia de efecto glucémico en los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías, y el pico más bajo de glucosa en sangre posprandial que provocan cuando se utilizan en sustitución de los azúcares, los convierte en una ayuda útil para la dieta de las personas con diabetes que tienen que controlar su consumo de azúcares y carbohidratos. Organizaciones sanitarias mundiales reconocen que los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías pueden utilizarse con seguridad como sustitutos del azúcar en la gestión nutricional de la diabetes23-25. Por ejemplo, tanto la American Diabetes Association (ADA)24 como la US Academy of Nutrition and Dietetics (AND)25, en sus recomendaciones sobre nutrición para diabetes de tipo 1 y 2 concluyen que el uso de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías tiene el potencial de reducir el consumo global de calorías y carbohidratos si se usan para sustituir edulcorantes calóricos y no se compensan con el consumo de más calorías procedentes de otras fuentes alimenticias. Asimismo, la última Declaración de posicionamiento de Diabetes UK sobre edulcorantes bajos en calorías/sin calorías (EBCSC) concluye que: «Se ha demostrado que los EBCSC son seguros y se pueden usar en el marco de una estrategia para adultos y niños en la gestión del peso y la diabetes»23.
El papel de edulcorantes bajos en calorías/sin calorías en la salud dental es importante y está bien establecido
El consumo excesivo de azúcares en la dieta es un riesgo reconocido vinculado a la caries dental en seres humanos26,27. Por el contrario, al ser no fermentables por bacterias orales, los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías pueden contribuir a una buena salud dental, cuando se utilizan en sustitución del azúcar28. La EFSA respalda, en las correspondientes opiniones científicas, que «existe suficiente información científica para respaldar la afirmación de que los edulcorantes intensos, como sustitutos de todo tipo de azúcares, mantienen la mineralización de los dientes, al reducir la desmineralización del diente cuando se consumen en lugar de azúcares»4. El borrador de la directriz de la OMS no ha incluido toda la evidencia que confirma este beneficio bien establecido de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías para la salud dental que, de hecho, está respaldado también por la evidencia revisada por la OMS en un estudio propio. Esto es preocupante, porque la caries dental es una de las enfermedades no transmisibles más extendidas.
Los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías son seguros y no afectan a la salud cardiometabólica.
Autoridades de seguridad alimentaria de todo el mundo han confirmado, de forma constante y en repetidas ocasiones, la seguridad de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías, incluso durante el embarazo. De hecho, para que un edulcorante bajo en calorías/sin calorías reciba la autorización para su comercialización, debe primero superar una evaluación de seguridad a cargo de la autoridad de seguridad sanitaria competente, que evalúa toda la literatura disponible, incluidos, entre otros, los datos revisados por la OMS, además de evidencias procedentes de ECA a corto plazo en seres humanos, animales e in vitro. Tales organismos reguladores científicos son, entre otros, el Comité Mixto de Expertos en Aditivos Alimentarios (JECFA) de la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS)2, la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA)29 y la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos.30
Basado en una evidencia de muy baja calidad, el borrador de la directriz de la OMS señala «potenciales efectos no deseables derivados del uso a largo plazo en forma de un mayor riesgo de diabetes de tipo 2, enfermedad cardiovascular y mortalidad en adultos. La escasa evidencia sugiere unos efectos potenciales indeseables en forma de un mayor riesgo de nacimiento pretérmino cuando se utilizan edulcorantes sin azúcar durante el embarazo»1. Sin embargo, esta afirmación se basa exclusivamente en una evidencia entre muy escasa y escasa procedente de estudios observacionales, que presentan riesgo de factores de confusión residuales y causalidad inversa, como se reconoce en esta directriz. Es importante señalar, contrariamente a lo que indican los hallazgos observacionales, que los resultados de los metaanálisis de ECA, incluido el reciente estudio de la OMS, confirman que los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías no tienen efectos adversos en los factores de riesgo cardiometabólico, incluidos los niveles de glucosa e insulina, lípidos en sangre y presión arterial3,10,31. De hecho, en una revisión sistemática reciente de ECA se encontraron beneficios potenciales de salud cardiometabólica cuando se utilizan bebidas con edulcorantes bajos en calorías/sin calorías en lugar de con azúcares10.
¿Qué significa que la recomendación sea condicional?
El borrador de la recomendación sobre el uso de edulcorantes sin azúcar es una recomendación condicional (débil). Las recomendaciones condicionales son aquellas para las que el grupo de desarrollo de la directriz de la OMS no está seguro de que las consecuencias deseables de implementar la recomendación sean más importantes que las consecuencias no deseables o cuando los beneficios netos son limitados. Esta decisión se basó en la evaluación de la evidencia disponible como una evidencia de baja certidumbre en la revisión sistemática reciente de la OMS que respalda el borrador de la directriz3. Sin embargo, este estudio solo examinó una fracción de la literatura disponible y no incorporó una evidencia sólida de ECA que examinaban el impacto de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías en la glucemia posprandial y la mineralización de los dientes.
Observaciones finales
Los beneficios de los edulcorantes bajos en calorías/sin calorías cuando se usan en lugar de los azúcares están respaldados por un gran número de ensayos controlados aleatorios bien realizados, agudos y a corto y largo plazo realizados en humanos, que proporcionan evidencia de alta calidad32. No incluir la evidencia colectiva sobre los efectos en la salud de los edulcorantes sin azúcar y no traducir con precisión la totalidad de la evidencia disponible en una recomendación, teniendo presente la jerarquía de la evidencia científica, puede obstaculizar los esfuerzos de la salud pública de reducir el consumo excesivo de azúcares y abordar la obesidad.
