I dolcificanti con poche/senza calorie possono aiutare a ridurre le calorie e a perdere peso, secondo una nuova revisione sostenuta dall’OMS

Una valutazione critica della revisione sistematica di Rios-Leyvraz e Montez sugli effetti sulla salute dei dolcificanti con poche/senza calorie

Sintesi

• I risultati del nuovo studio sostenuto dall’OMS confermano che i dolcificanti con poche/senza calorie possono essere efficaci nell’aiutare a perdere peso, se usati al posto degli zuccheri, con la conseguente riduzione delle calorie
• L’evidenza proveniente dagli studi clinici controllati sostiene che non vi è nessuna evidenza di danno sul controllo del glucosio e sulla salute cardiometabolica, contrariamente ai risultati degli studi osservazionali che sono inclini a causalità inversa e confusione residua
• I dolcificanti con poche/senza calorie sono sicuri, anche durante l’infanzia e la gravidanza, come è stato ripetutamente e costantemente confermato dalle autorità per la sicurezza alimentare di tutto il mondo

Tre anni dopo la pubblicazione di una revisione sistematica di Toews e colleghi¹ commissionata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), al fine di studiare l’associazione tra l’assunzione di dolcificanti con poche/senza calorie e gli esiti sulla salute, è stata condotta una revisione aggiornata e più ampia da Rios-Leyvraz e Montez² che ha superato molte delle limitazioni dello studio originale.

Cosa ha scoperto il nuovo studio?

I risultati della nuova revisione sistematica e meta-analisi sostenuta dall’OMS sono coerenti con le scoperte delle recenti revisioni sistematiche complete che sostengono un ruolo benefico dei dolcificanti con poche/senza calorie quando vengono utilizzati al posto degli zuccheri nella dieta.^3,4,5 Le presenti meta-analisi di studi randomizzati controllati (RCT), il gold standard nella ricerca clinica e nutrizionale, hanno dimostrato che l’uso di dolcificanti con poche/senza calorie ha portato a riduzioni degli zuccheri (circa 39 g al giorno) e dell’assunzione totale di energia (circa 134 kcal), e a sua volta ad una piccola ma significativa diminuzione del peso corporeo e dell’adiposità a breve termine, soprattutto negli adulti, e quando vengono usati al posto degli zuccheri portano ad una riduzione dell’assunzione totale di calorie. Mentre gli autori hanno analizzato un numero ridotto di studi nei bambini, la revisione indica come prova di moderata certezza lo studio di de Ruyter et al⁶ un grande RCT, ben condotto, in cui le bevande zuccherate sono state sostituite con bevande con dolcificante con poche/senza calorie, che ha riscontrato riduzioni significative del peso corporeo, del punteggio z del BMI, della circonferenza della vita e della massa grassa del corpo nei bambini.

Inoltre, i risultati delle meta-analisi degli RCT hanno confermato che i dolcificanti con poche/senza calorie non hanno un impatto negativo sui fattori di rischio cardiometabolico, compresi i livelli di glucosio ed insulina, i lipidi nel sangue e la pressione sanguigna. Questo è in linea anche con le revisioni sistematiche e le meta-analisi in adulti sani e in persone a rischio o affette da diabete pubblicate in precedenza.^5,7,8,9

La nuova revisione ha preso anche in esame l’evidenza dagli studi osservazionali su una serie di esiti sulla salute. Contrariamente all’evidenza dagli studi clinici controllati che non rileva alcun effetto avverso, i risultati di studi prospettici di coorte suggeriscono che una maggiore assunzione di dolcificanti con poche/senza calorie è associata ad un aumento del rischio di obesità, diabete di tipo 2, malattie cardiovascolari e mortalità per tutte le cause. Tuttavia, l’evidenza è stata valutata da molto bassa a bassa certezza, a causa delle limitazioni degli studi osservazionali e dell’alta possibilità che le associazioni riportate siano parzialmente o in gran parte il risultato di una causalità inversa e/o di una confusione residua. Gli autori concludono che sono necessarie ulteriori ricerche per stabilire se le associazioni osservate sono genuine o se sono il risultato di causalità inversa e/o di confusione residua. Nell’interpretare gli esiti degli studi osservazionali, è importante considerare che le scoperte collettive delle meta-analisi degli RCT non confermano queste conclusioni. Gli RCT non indicano alcun effetto negativo dell’uso di dolcificanti con poche/senza calorie sui fattori di rischio cardiometabolico intermedio e, pertanto, un meccanismo plausibile che potrebbe spiegare le associazioni riportate nella ricerca osservazionale non è stato confermato in studi clinici controllati ben condotti.

Lo studio ha anche indicato che non vi sono associazioni significative tra l’assunzione di dolcificanti con poche/senza calorie e diversi tipi di cancro o mortalità da cancro in studi caso-controllo o meta-analisi di studi di coorte prospettici. Tuttavia, e contrariamente agli studi precedenti, questo studio ha riportato un’associazione positiva tra assunzione di saccarina e cancro alla vescica basata su meta-analisi di studi caso-controllo, che erano vecchi di decenni, con notevoli limitazioni e grave rischio di bias. Data la bassa qualità degli studi, l’evidenza è stata valutata come certezza molto bassa. È importante notare che la sicurezza e la mancanza di cancerogenicità di tutti i dolcificanti con poche/senza calorie è stata confermata dalle autorità per la sicurezza alimentare di tutto il mondo a seguito di ampie revisioni di valutazione della sicurezza dell’evidenza collettiva provenienti da studi epidemiologici e di cancerogenicità, che non sono stati affatto considerati in questo studio.¹⁰

Infine, lo studio ha analizzato i dati osservazionali relativi al consumo di dolcificanti con poche/senza calorie durante la gravidanza, e ha concluso che sono necessarie ulteriori ricerche in questo gruppo di popolazione, per il quale studi prospettici di coorte suggeriscono possibili effetti sfavorevoli di un maggiore consumo di dolcificanti con poche/senza calorie sul rischio di parto pretermine e probabilmente di adiposità nella prole più avanti nella vita. Tuttavia, l’evidenza è stata valutata con una certezza da bassa a molto bassa a causa delle notevoli limitazioni di questi pochi studi. Autorità di regolamentazione della sicurezza alimentare in tutto il mondo, compreso il Comitato scientifico congiunto di esperti sugli additivi alimentari dell’Organizzazione delle Nazioni Unite per l’Alimentazione e l’Agricoltura (FAO) e dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)¹¹, l’Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare¹² e l’Agenzia per gli Alimenti e i Medicinali degli Stati Uniti¹³, confermano che i dolcificanti con poche/senza calorie sono sicuri, anche durante la gravidanza e l’allattamento. Per la valutazione della sicurezza dei singoli dolcificanti con poche/senza calorie, queste agenzie prendono in esame tutti i dati disponibili dagli studi di tossicità riproduttiva, prenatale e dello sviluppo e un’ampia gamma di test per i possibili effetti sull’accoppiamento, le prestazioni riproduttive, la fertilità, la lunghezza e gli esiti della gestazione, lo sviluppo scheletrico e degli organi, la crescita e lo sviluppo neonatale.¹⁴

Perché questo studio è importante?

L’attuale revisione sistematica è un aggiornamento di uno studio precedentemente pubblicato da Toews et al¹, commissionato dall’OMS, al fine di redigere la prossima bozza delle linea guida dell’OMS sull’assunzione di dolcificanti diversi dallo zucchero per adulti e bambini.

Dopo la pubblicazione delle linee guida sull’assunzione di zuccheri liberi dell’OMS¹⁵ e delle raccomandazioni globali che invitano a ridurre l’assunzione di zuccheri in eccesso, i dolcificanti con poche/senza calorie sono stati utilizzati come strategia di successo per aiutare a sostenere la riduzione dello zucchero. Dato il loro contributo agli sforzi di salute pubblica per ridurre l’assunzione di zuccheri, l’OMS considererà le conclusioni di questo nuovo studio, insieme alle scoperte delle revisioni precedentemente commissionate^1,8 per redigere la sua guida sull’assunzione di dolcificanti diversi dallo zucchero.

Tuttavia, mentre i suddetti studi sostenuti dall’OMS hanno esaminato gli effetti a medio e lungo termine dei dolcificanti con poche/senza calorie sulla salute cardiometabolica, gli importanti benefici a breve termine dell’uso dei dolcificanti con poche/senza calorie al posto dello zucchero, ad esempio nel controllo della glicemia postprandiale e nella salute dentale, dovrebbero essere considerati anch’essi quando si valuta il loro ruolo complessivo nella dieta. Questi benefici sono stati riconosciuti anche dall’Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare (EFSA) in un parere scientifico pubblicato nel 2011 in cui si afferma che “il consumo di alimenti contenenti dolcificanti intensivi al posto dello zucchero induce un minore aumento della glicemia dopo il loro consumo rispetto agli alimenti contenenti zucchero” e “contribuisce al mantenimento della mineralizzazione dei denti”.¹⁶ A differenza degli zuccheri, i dolcificanti con poche/senza calorie non sono ingredienti fermentabili e non contribuiscono alla carie.^17,18

Considerare la gerarchia dell’evidenza nelle decisioni di salute pubblica

In precedenza nella letteratura sono stati riportati risultati contraddittori tra revisioni di studi osservazionali e di RCT.^19,20 Tuttavia, gli esperti hanno espresso preoccupazione circa il peso che dovrebbe essere attribuito ai dati osservazionali per gli esiti quando è disponibile dell’evidenza da studi clinici controllati randomizzati.²¹

Le imprecisioni derivanti dai metodi di valutazione autoriferiti dell’assunzione di dolcificanti con poche/senza calorie e i problemi legati ai fattori di confusione e alla causalità inversa sollevano preoccupazioni riguardo all’affidabilità e all’interpretazione delle associazioni derivanti da studi osservazionali.^10,22 Gli studi osservazionali, per loro natura, non possono provare causa ed effetto, pertanto l’evidenza proveniente dai dati epidemiologici è considerata di bassa qualità e, quindi, “debole” dall’OMS.²³ In tutte le revisioni sostenute dall’OMS,^1,2,24 gli autori sottolineano che i risultati degli studi osservazionali sugli effetti sulla salute dei dolcificanti con poche/senza calorie dovrebbero essere interpretati con cautela, e l’attenzione dovrebbe concentrarsi sulla plausibile confusione residua e sulla causalità inversa (“un’associazione positiva tra consumo di NNS [dolcificanti non nutritivi] e aumento di peso negli studi osservazionali può essere la conseguenza e non il motivo del sovrappeso e dell’obesità”). Questo rafforza l’importanza della valutazione della gerarchia delle prove, in particolare quando si considera la ricerca per orientare le decisioni sulla salute pubblica, che richiedono una sintesi dell’evidenza disponibile della migliore qualità.

Osservazioni conclusive

L’evidenza di migliore qualità proveniente da meta-analisi di RCT, come valutato in questa revisione, conferma che il consumo di dolcificanti con poche/senza calorie porta ad una significativa riduzione dell’assunzione di energia, soprattutto rispetto agli zuccheri e, a loro volta, questi possono essere efficaci per aiutare nella perdita di peso a breve termine, senza influenzare il controllo generale del glucosio e altri fattori di rischio cardiometabolico. In presenza di evidenza di qualità superiore proveniente dagli RCT, l’evidenza di bassa certezza proveniente da studi osservazionali dovrebbe essere interpretata con cautela, dal momento che la confusione residua e la causalità inversa possono influenzare parzialmente o ampiamente le associazioni osservate, un problema che dovrebbe essere affrontato nella ricerca futura.