Uma apreciação crítica do artigo BMJ desenvolvido por Toews et al, que alegou não haver benefícios ou malefícios dos adoçantes de baixas calorias
Destaques:
- Benefícios para a saúde relativamente aos adoçantes de baixas calorias são claros quando usados para substituir açúcares na alimentação: eles ajudam a reduzir a ingestão de calorias, não causam um aumento da glicose no sangue e não contribuem para a cárie dentária
- O estudo realizado por Toews et al encontrou alguns benefícios para o uso de adoçantes de baixas calorias em vez do açúcar tanto em adultos e em crianças mas referiu a necessidade de mais investigações, uma vez que as evidências atuais são ténues
- Não se deve esperar que os adoçantes de baixas calorias, por si só, atuem como uma varinha mágica na perda de peso, mas podem ser úteis quando usados para substituir o açúcar e as calorias
Uma recente revisão publicada por Toews e colegas no British Medical Journal (BMJ) no início de janeiro de 2019 ganhou ampla atenção dos meios de comunicação social e originou diversas manchetes nos principais jornais, tais como “adoçantes não têm benefícios para a saúde em relação ao açúcar”, “sem benefícios, sem malefícios para os substitutos do açúcar”, “adoçantes: não são bons, nem maus”. Mas será que estes títulos refletem o resultado real da revisão sistemática realizada por Toews et al ou o que a evidência coletiva (algumas das quais não foram consideradas nesta nova revisão) mostra? A resposta é simplesmente não.
O que é que o estudo encontrou?
Assim, em primeiro lugar, vamos olhar cuidadosamente para o que a revisão sistemática e meta análise de Toews et al realmente encontrou, com base na análise de 56 estudos incluindo 17 ensaios clínicos controlados e aleatorizados, que fornecem maior qualidade da evidência.
- Nos adultos, o valor médio para a ingestão diária de energia foi cerca de 250 calorias abaixo em pessoas que consomem adoçantes de baixas calorias do que naqueles que optam por açúcar, com base na meta-análise do estudo de quatro ensaios clínicos controlados e aleatorizados. Da mesma forma, o consumo de açúcar também foi menor nos consumidores de adoçantes de baixas calorias. Além disso, os estudos atuais não mostram nenhum efeito sobre os sentimentos de fome ou de apetite.
- Evidências indicaram um pequeno efeito benéfico dos adoçantes de baixas calorias no índice de massa corporal (IMC) e na glicemia no sangue em jejum, mas isto é baseado num número limitado de estudos clínicos incluídos na revisão (5 ensaios clínicos controlados e aleatorizados). No entanto, devido aos critérios de inclusão estabelecidos pelos autores, vários ensaios clínicos controlados e aleatorizados importantes, grandes e bem desenhados de maior duração foram excluídos da análise. Assim, por exemplo, o recente estudo de 1 ano desenvolvido por Peters et al. (2014, 2016) que estudou o impacto do consumo diário de bebidas com adoçantes de baixas calorias no peso corporal em 303 participantes, e que mostrou um claro benefício das bebidas dietéticas na perda e manutenção de peso, não foi considerado na análise de Toews et al.
- Quando a meta-análise estimou os efeitos dos adoçantes de baixas calorias especificamente em pessoas com excesso de peso e com obesidade, o seu uso resultou numa redução do peso corporal de aproximadamente 2kg (3 ensaios clínicos controlados e aleatorizados), o que poderia ser um benefício importante para indivíduos que precisam de prestar mais atenção e ter um maior controlo e gestão do seu peso.
- Entre as crianças, a ingestão de adoçantes de baixas calorias levou a um aumento menor no z score do índice de massa corporal do que com a ingestão de açúcar, mas nenhuma diferença foi encontrada no peso corporal.
- Não foi encontrado nenhum outro efeito de saúde estatisticamente ou clinicamente relevante da ingestão de adoçantes de baixas calorias, incluindo nenhum aumento do risco de cancro. A segurança dos adoçantes de baixas calorias têm sido repetidamente confirmada pelas autoridades reguladoras em todo o mundo.
Assim, a revisão realizada por Toews et al encontrou alguns benefícios para os adoçantes de baixas calorias em relação à redução de calorias e de açúcar, uma redução de peso modesta e uma redução da glicose em jejum. É sem surpresas, que estes benefícios foram encontrados quando os adoçantes de baixas calorias são comparados com o açúcar. Os adoçantes de baixas calorias, por si só, não têm propriedades para a redução de peso ou para a redução da glicose, portanto os seus benefícios são evidentes quando usados para substituir açúcares e calorias na alimentação.
Os autores da revisão também apontam que o nível de evidência é de qualidade muito baixa a moderada e que são necessários estudos a mais longo prazo, e assim eles concluem que: “Não houve evidência convincente para indicar benefícios importantes para a saúde na utilização de adoçantes sem ou de baixas calorias num conjunto de resultados a nível da saúde.” Esta conclusão contrasta com as revisões sistemáticas abrangentes anteriores e a meta análise sobre adoçantes sem ou de baixas calorias e peso corporal, apoiando que, em geral, as evidências recolhidas indicam que o uso de adoçantes sem ou de baixas calorias em vez do açúcar, em crianças e adultos, leva à redução da ingestão de energia e peso corporal (Rogers et al, 2016). Grande parte da inconsistência entre estas publicações decorre de decisões de Toews et al. na seleção ou exclusão de artigos relevantes nas meta análises. Apenas um número limitado de estudos foi considerado para cada resultado, excluindo vários ensaios clínicos aleatórios de alta qualidade (ECR) e estudos de coorte de longo prazo com medições repetidas.
Vários especialistas científicos fizeram comentários sobre este estudo, enfatizando que Toews et al. excluíram vários ECRs relevantes em adultos e até incluíram inadequadamente um ECR que teve um grande efeito no resultado geral (Rogers, 2019). Os peritos assinalaram que Toews et al. observaram um subconjunto único e particularmente pequeno de publicações existentes (Bellisle, 2019) e que omitem ou desconsideram muitos estudos que mostram os benefícios dos adoçantes (Winkler, 2019).
Comentando o estudo de Toews et al num editorial publicado na mesma edição do BMJ, Vasanti Malik afirma que “o peso da evidência sugere benefícios, mas o quadro completo ainda tem de aparecer” (Malik V, 2019). No editorial, o Dr. Malik apontou que: “Embora as meta análises sejam importantes para orientar recomendações e políticas, estudos individuais de alta qualidade também devem ser enfatizados. Por exemplo, os ensaios de Ruyter e seus colegas e de Ebbeling e seus colegas, os maiores e mais rigorosamente realizados até agora, fornecem fortes evidências de que a substituição de bebidas adoçadas com açúcar por alternativas alimentares reduz o ganho de peso em crianças e adolescentes após um ano de acompanhamento.” O autor conclui: “Com base nas evidências existentes, incluindo estudos de coorte de longo prazo com medições repetidas e ensaios de alta qualidade com comparadores calóricos, o uso de NSS como substituto de açúcares livres (particularmente em bebidas açucaradas) pode ser uma estratégia útil para reduzir o risco cardiometabólico entre consumidores mais pesados, com o objetivo final de mudar para água ou outras bebidas saudáveis.”
O que é que a evidência coletiva mostra?
Revisões sistemáticas e meta-análises anteriormente publicadas que examinaram a totalidade dos estudos publicados em que se investiga os efeitos dos adoçantes de baixas calorias sobre o peso corporal, e que examinaram significativamente estes efeitos em relação aos adoçantes calóricos, confirmaram os efeitos benéficos dos adoçantes de baixas calorias na redução de calorias e na modesta perda de peso quando usados para substituir o açúcar (Rogers et al, 2016; Miller and Perez, 2014). De facto, os critérios metodológicos e clínicos de inclusão e exclusão usados nestas revisões sistemáticas publicadas anteriormente, diferem substancialmente dos critérios da última revisão, resultando num grupo amplamente diferente e limitado dos estudos incluídos no artigo de Toews et al. Por exemplo, a meta-análise desenvolvida por Rogers et al incluiu 10 estudos com 12 comparações em que examinam os efeitos no peso corporal face aos 5 ensaios na análise realizada por Toews et al; o número de estudos incluídos é muito maior para os efeitos de curto e longo prazo na ingestão calórica. Além disso, outra questão notável com os critérios de inclusão selecionados da revisão de Toews et al é que, ao não colocar restrições no desenho do estudo, essa estratégia permitiu a inclusão de delineações transversais e não aleatórias que são propensas a confusão e causalidade inversa, bem como estudos de controlo de caso que são vulneráveis à seleção e enviesamento na recolha (Malik V, 2019).
Da mesma forma, o benefício de não haver um efeito dos adoçantes sem ou de baixas calorias sobre a glicose no sangue (versus o açúcar que causa um aumento na glicose no sangue após o consumo) voltou a ser confirmado em recentes revisões sistemáticas e meta-análises (Nichol et al, 2018; Tucker and Tan, 2017). A Autoridade Europeia para a Segurança dos Alimentos (EFSA) chegou à mesma conclusão num parecer científico publicado em 2011 no qual sustentava que “O consumo de alimentos com adoçantes de baixas calorias em vez de açúcar induz um menor aumento da glicose no sangue após o seu consumo em comparação com alimentos ou bebidas contendo açúcares”. (EFSA, 2011)
Por fim, outro importante benefício dos adoçantes de baixas calorias refere-se à saúde oral, uma vez que os adoçantes de baixas calorias não são fermentados por bactérias orais e, portanto, não contribuem para a cárie dentária. Isto também foi reconhecido pela EFSA no seu parecer de 2011, que sustentou “o consumo de alimentos que contêm adoçantes sem ou de baixas calorias em vez do açúcar, contribui para a manutenção da mineralização dentária”. (EFSA, 2011)
Mensagens a reter
Em conclusão, os adoçantes de baixas calorias têm benefícios quando usados no lugar dos açúcares na alimentação. O estudo realizado por Toews et al não mostra nenhum resultado diferente, mas nota que são necessárias mais investigações para confirmar os seus efeitos. Por outro lado, o que está certamente bem estabelecido é que a ingestão excessiva de açúcares deve ser reduzida, e que os adoçantes de baixas calorias são uma ferramenta útil para ajudar as pessoas a atingir esse objetivo dietético.
